Page 113 - 肾内科疾病临床诊断与治疗

第五章 药物性肾损害

并未发现此特点。
镇痛药引起肾损伤的机制仍不完全明确。非那西汀可代谢为对乙酰氨基酚和

活性中间体，可能通过脂质过氧化反应引起细胞损伤。此种代谢产物易沿肾髓
质的渗透梯度沉积，最终肾乳头顶端部位浓度最高。阿司匹林复合对乙酰氨基
酚或非那西汀的潜在毒性作用可能与两个因素相关：①对乙酰氨基酚经过前列
腺素H合成酶的氧化作用与醌亚胺起反应，形成中间产物N-乙酰一对一苯醌亚胺

（NAPQI）可与谷胱甘肽结合，此代谢过程可以迅速减少谷胱甘肽浓度。假如
对乙酰氨基酚单独存在，肾乳头部位尚有足够谷胱甘肽可以解毒。然而当对乙
酰氨基酚与阿司匹林同时存在时，阿司匹林转化为水杨酸盐。高浓度水杨酸盐可
通过抑制己糖磷酸旁路途径消耗肾皮质及肾乳头部位的谷胱甘肽。缺乏谷胱甘肽

解毒，对乙酰氨基酚的活性代谢产物可发生脂质过氧化反应和组织蛋白的芳香基
化，这将最终导致肾乳头坏死。②阿司匹林通过抑制环氧化酶减少前列腺素的合
成，并使血栓素A2合成增加。肾脏血流（特别是处于相对低氧环境的肾髓质部
位）高度依赖系统或局部产生的舒血管物质一前列腺素。因而阿司匹林可以引起

肾小血管，尤其是肾髓质小血管收缩，长期服用还可至血管硬化。因而，最终的
肾脏损伤源于以上药物引起的血流动力学和细胞毒性的双重作用，表现为肾乳头
坏死和肾间质纤维化。

近年来，有学者认为长期大量服用镇痛药可抑制肾小管上皮细胞内酶活性，
对肾小管产生直接毒性作用。也有观点认为肾组织对镇痛药产生过敏反应，也可
能是引起肾乳头坏死的原因之一。
也有学者提出，尽管可能性有限，但咖啡因除了可以引起人们对镇痛药的心
理依赖，也可以拮抗腺苷，引起髓质物质转运需要和供氧之间的失衡，从而引起

细胞损伤。阿司匹林引起肾乳头坏死的作用可被咖啡因加剧。但实际上，没有镇
痛药存在条件下，单纯长期使用大量咖啡因并不能引起肾脏损伤。

三、镇痛药肾病的病理表现

（一）大体标本
双肾体积缩小，肾脏表面凹凸不平，切面可见肾乳头苍白、质硬、松脆，严
重者肾乳头脱落消失，肾盂黏膜及输尿管有深棕色色素沉积。

（二）光镜检查
肾乳头凝固坏死，其与正常组织间有明确分界，有时可见钙化。肾髓质和皮

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