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肾内科疾病临床诊断与治疗
ArClinical Diagnosis and Treatment of Diseases in Nephrology Department

峻的挑战之一。临床上，需要接受CRRT治疗的危重病患者往往存在活动性出

血、近期重大手术、严重创伤、凝血功能障碍等高危出血状况，传统的全身肝
素化抗凝可显著增加出血风险甚或造成肝素诱导血小板减少，而无肝素抗凝往
往因为体外循环管路和滤器凝血导致治疗中断，并且治疗过程中需要定时使用生
理盐水冲管，极大程度上影响到CRRT的治疗量和透析充分性。局部枸橼酸抗凝

（regional citrate anticoagulation，RCA）由于抗凝效果确切、出血并发症少、透
析器使用寿命延长等优势，目前被公认为是替代肝素抗凝最理想的抗凝技术
（一）RCA 方案

已报道的多种RCA抗凝方案往往是基于以下几点制定的：透析中心自身的特
点和习惯，不同浓度商品化的枸橼酸溶液及相应的置换液/透析液以及CRRT治疗
模式，目前没有统一、标准化、普遍可行的RCA方案。
1.枸橼酸溶液的输注

枸橼酸的输注途径主要有两种方法：一种是枸橼酸溶液独立输入，通过一个
额外的输液泵以三通连接于CRRT管路的动脉端，或直接连接于滤器前原肝素接
头处；另一种是作为前稀释置换液的碱基成分输入。需要注意的是，前者枸橼酸

以单独的液体输入，因此超滤率需要将每小时枸橼酸的输入量计算在内，若动脉
泵停泵，需同时停止枸橼酸输液泵，以避免医源性枸橼酸过量。2013年费森尤斯
公司推出的枸橼酸CRRT机将枸橼酸输注泵和动脉泵同步，很好地解决了这个问

题。而后一种方案枸橼酸是作为置换液的一部分，加大置换液速度，枸橼酸输注
速度相应增加，因此抗凝剂量和CRRT剂量是不能分开调整的。另外，一旦置换
液泵停止（如出现平衡报警或更换置换液时）抗凝就会中断，因此其抗凝效果弱

于单独同步输注的方案。
中国和其他国家报道枸橼酸的抗凝速度应根据血流量以一定比例输注。目前
认为枸橼酸在滤器前的浓度达到3~5mmol/L，便能使管路中的离子钙（iCa）降
至0.25~0.35mmol/L，即可达到理想的局部抗凝效果。但笔者在积累了一定量的

临床RCA-CRRT病例后发现，枸橼酸的输注速度更确切地说是和患者的血浆流量
相关，因为枸橼酸是不进入红细胞的。笔者所在的透析中心根据患者红细胞比容
（Hct）计算出血浆流量，枸橼酸以4~4.5mmol/L血浆流量的速度输注，管路中的

iCa可维持在0.3~0.35mmol/L，抗凝效果理想，治疗期间无需监测管路iCa，个体
化的枸橼酸输注速度避免了过多的枸橼酸进入体内，保证了安全性。

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