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肾内科疾病临床诊断与治疗
ArClinical Diagnosis and Treatment of Diseases in Nephrology Department

同配方的枸橼酸溶液可产生不同的代谢后果。原则上，CRRT置换液或透析液配方

应能弥补枸橼酸溶液潜在的钠负荷增加、碱基过多及钙、镁丢失等问题。例如：
RCA-CVVH前稀释模式下，当4%枸橼酸溶液单独从CRRT动脉端输入，静脉端另
—
+
外补充钙剂时，应选择低Na 、低HCO3 、无钙置换液。还应注意，溶质清除率受
CRRT模式、置换液/透析液速度、流出液量影响，置换液/透析液配方应做相应的
调整。

（二）枸橼酸蓄积和 RCA 监测
RCA-CRRT时，枸橼酸经过滤器时会被清除一部分，残余的枸橼酸进入体内
代谢。进入体内的枸橼酸主要在肝脏、肾脏、肌肉内进行代谢。因此理论上肝

功能障碍、肾功能损伤、缺氧、休克等临床情况都可能造成枸橼酸蓄积并引起相
关的电解质、酸碱平衡紊乱。一般认为，体内枸橼酸的安全浓度在1~2mmol/L，
但是目前临床上尚不能直接实时测定枸橼酸浓度，临床医生只能通过监测离子

3-
钙、PH、HCO 、阴离子间隙等指标间接判断是否存在枸橼酸蓄积。HetzelGR等
研究结果显示：总钙/iCa比值升高提示枸橼酸代谢障碍，RCA代谢并发症的风险
增加，并将总钙/iCa比值＞2.5设为枸橼酸蓄积的阈值。它的理论基础是当患者存

在枸橼酸代谢障碍时，与枸橼酸螯合的钙离子不能及时释放，使得体内离子钙水
平偏低，为维持体内离子钙水平需加快补钙速度，从而造成总钙水平与离子钙水

平不成比例地上升，总钙/离子钙比值上升。但是一些研究发现总钙/iCa比值与体
内枸橼酸浓度无相关性，总钙/iCa比值＞2.5的阈值一直存在争议。笔者在临床上
发现，总钙/iCa比值并不是一个可靠的预测枸橼酸蓄积的指标，通过这一个单独

的指标预测枸橼酸的敏感性不够，尤其是在RCA-CRRT起初的几小时内，总钙水
平未有明显上升，或者在CRRT后阶段，总钙和离子钙水平均正常甚或偏高的情

况，我们曾经回顾性地检测了RCA-CRRT患者不同时间点的体内枸橼酸水平，结
果发现即使总钙/iCa比值正常仍有部分患者发生了枸橼酸蓄积。对于肝功能异常
的患者，常规的肝功能检查不能代表肝脏对枸橼酸代谢清除能力，故有学者提出

可以使用凝血酶原时间≥33s，血清乳酸≥3.4mmol/L作为预测RCA相关代谢并发
症的指标。因此，我们建议临床医生除了每4~6h监测患者体内iCa水平外，还应
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随访血PH、HCO 3 、阴离子间隙、总钙水平、乳酸等指标综合判断患者是否存在
枸橼酸蓄积。

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