Page 199 - 肾内科疾病临床诊断与治疗

第七章 肾脏替代治疗

事实上，RCA-CRRT时，枸橼酸的总清除率包括两部分：一是机体对枸橼酸

的代谢清除率，二是血液净化本身对枸橼酸的清除率。Zheng等人验证了一个单
室枸橼酸药代动力学数学模型，该模型整合了枸橼酸的体内药代动力学和体外清
除动力学，通过危重病患者体内枸橼酸药代动力学参数、一些必要的生化指标、

CRRT治疗参数可以估算该治疗参数下患者体内枸橼酸浓度的点时变化曲线，从
而预测患者是否会发生枸橼酸蓄积。但是目前危重病患者体内枸橼酸药代动力学

的相关研究极其有限。Kramer等报道肝硬化的危重患者体内枸橼酸清除率显著低
于非肝硬化患者（740∶340mL/min，P=0.008）。在维持性透析患者及AKI患者
中未发现枸橼酸代谢障碍。理论上，不同种族、不同疾病状况下（如缺氧、脓毒

症、横纹肌溶解等）体内枸橼酸清除率可能差别很大，因此很有必要对各种危重
病情况下的患者进行体内枸橼酸药代动力学的研究。
（三）RCA 在特殊人群的应用

肝硬化、肝衰竭患者枸橼酸代谢能力下降，而根据常规的肝功能检查不能可
靠地预测是否会发生枸橼酸蓄积，对于这类患者RCA是有禁忌的。但一些研究表
明，通过加强iCa的监测，合理地设定枸橼酸和补钙速度，RCA是可以安全地用

于严重肝功能异常和肝移植术后的CRRT中以及分子吸附再循环系统（molecular
adsorbent recirculatingsystem，MARS）中。另外，伴有缺氧、脓毒症休克等情况

的危重病患者由于存在线粒体功能障碍，因此也是枸橼酸蓄积的高危人群。如前
所述，RCA-CRRT时枸橼酸的总清除率包括体内代谢和体外透析清除两部分。因
此，对存在潜在枸橼酸代谢障碍的危重患者，RCA的抗凝策略包括减少外源性枸

橼酸（如降低血流量、在达到目标抗凝的基础上略提高管路离子钙水平）和增加
体外清除（如增加对流和/弥散的透析剂量）。

（四）RCA 对骨代谢的影响
枸橼酸抗凝对体内钙有直接的影响。ApsnerR等比较了RCA-IHD时给予大
剂量和小剂量补钙对患者甲状旁腺激素（iPTH）的影响。结果发现经过4h的治

疗，高剂量补钙组平均体内离子钙从1.1mmol/L上升至1.17mmol/L，伴随着PTH
下降25%，而低剂量补钙组体内离子钙从1.12下降至0.89mmol/L，随之PTH上升

121%。由此可见，虽然RCA时离子钙能维持在正常范围，但轻微的离子钙水平
的波动就会对PTH水平有显著的影响，研究者认为PTH水平的变化较补钙速度的

191