Page 223 - 肾内科疾病临床诊断与治疗

第七章 肾脏替代治疗

始量40IU/kg，追加量20IU/（kg·h），或首量3000~5000IU，追加量50~200IU/h，

出现溶血或分离器凝血丝可再追加半量首剂20IU/kg；亦可采用低分子肝素，单
剂80~90IU/kg，或4000~5000IU。对于有活动性出血的患者，亦可采用枸橼酸抗
凝，如抗凝枸橼酸-糖溶液A（acid-citrate-dextroseformula A，ACD-A）按血流比
例1∶20输入，或4%枸橼酸三钠按血流比例1∶30输入（枸橼酸根输入速度约为

|30mmol/h），同时视临床症状间断补充钙剂避免低钙血症相关症状。因单用枸
橼酸要达到充分抗凝效果所输入枸橼酸根量即要提高，由此带来的并发症也相应
增加，因此我们建议枸橼酸抗凝与小剂量肝素联合使用，可降低输入量、避免并

发症。多次PE治疗采用枸橼酸抗凝后必然会出现碱血症及高钠血症。MPE所需
抗凝剂量高于常规HD，而其风险并不一定升高，一方面治疗时间短，维持剂量
小；另一方面相当部分肝素或低分子肝素在治疗中被置换清除，减少了进入体内
的量。当然也有文献报道完全无抗凝剂安全实行PE治疗。CPE采用枸橼酸抗凝时

ACD-A液与血流比例为1∶10~1∶25，远高于连续性肾脏替代治疗（continuousrenal
replacement therapy，CRRT）时血流比，体外循环中枸橼酸根浓度可达5~
10mmol/L，远高于抗凝要求，因此抗凝效果肯定，同时由于血流量小，绝对输入

速度可能还低于CRRT时，一般患者能够耐受。如果少数患者存在枸橼酸不耐受情
况，可下调输入速度，同时使用小剂量肝素联合保证充分抗凝。
3.置换液选择

PE清除患者血浆时需等量补充液体，以保证容量平衡，补充液体即为
置换液。临床使用的置换液包括几类：①新鲜血浆：含凝血因子及血管性血
友病因子（von Willebrand factor，vWF），适于存在凝血功能障碍及溶血性

尿毒综合征（hemolytic uremicsyndrome，HUS）和血栓性血小板减少性紫癜
（thromboticthrombocytopenic purpura，TTP）的患者，避免丢失综合征；其主要
缺点包括易过敏及血源性传播疾病风险，受限于临床血制品供应紧缺程度。②人
体白蛋白：一般采用固定浓度5%（50g/L）白蛋白液体。缺点是多次治疗后可导

致体内凝血因子缺乏。③混合：即部分白蛋白加上部分血浆，先采用白蛋白置换
液后使用血浆置换液，混合比例视临床血浆供应量及凝血因子缺乏程度而定。
④其他：有文献报道采用生理盐水或代血浆作为置换液，由于副作用大不建议

使用。
在补充置换液时，人们更多关注了容量的平衡，即丢弃多少量血浆，等量补

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