Page 225 - 肾内科疾病临床诊断与治疗

第七章 肾脏替代治疗

过敏及对输入的外源性血浆过敏，后者更为常见。判断过敏是前者还是后者，主

要根据发生时间，因为此类过敏的发生通常很迅速，因此发生在体外循环开始而
血浆未输入时，或血浆输入暂停时症状无缓解或减轻，即判断为对体外循环材料
如血浆分离器过敏，反之则判断为对输入血浆过敏。过敏常见临床表现为皮肤潮
红、风疹团、低血压、腹痛及胃肠不适（血管紧张素转化酶抑制剂使用是危险因

素）。预防及处理措施包括预先使用抗过敏药物，如激素，严重者需中止治疗，
而危重情况则按过敏性休克处理步骤进行。
采用枸橼酸抗凝或采用血浆置换液后短期内血枸橼酸蓄积可致一些内环境紊

乱：低钙血症，症状发生率9.1%，可预防性使用钙剂或出现症状后静脉推注钙剂
即可缓解。碱血症/高钠血症，短期内多次PE治疗后即会出现，主要因为输入的
枸橼酸根在体内代谢为碳酸氢根，同时伴随着钠的输入。在采用白蛋白置换液行
PE后，由于置换液中不含钾，可导致血钾下降，有的会出现低钾血症，特别在

碱血症同时存在时，需在置换液中加入钾使其浓度保持在4mmol/L即可。
采用血浆置换液时还需预防一种少见但很严重的并发症，即肺栓塞。它主要
由于输入的血浆抗凝不充分，存在凝结块而未被发现输入体内所致。因此，在采

用血浆置换液时一定要仔细检查血浆是否存在混浊及沉淀物。患者突然出现血压
下降伴缺氧症状时需考虑到肺栓塞的可能，血气分析有助于诊断，确定诊断后即
按肺栓塞救治的步骤进行处理。

耗竭综合征是多次PE治疗后不可避免的一种情况，主要是由于PE非选择性
清除而补充并不完全而导致有用物质丢失。凝血因子消耗主要见于采用非血浆置
换液时，受影响较明显的主要是半衰期比较长、再生速度慢的凝血因子，如纤维

蛋白原、凝血因子Ⅺ、Ⅻ，因此对出血风险患者建议至少每周输入1L以上的新
鲜血浆。采用非血浆置换液行PE时，还存在球蛋白、补体丢失的问题，可能会
降低患者免疫力，对于本已存在免疫力低下及感染风险大的患者，可单剂静脉补
充免疫球蛋白100~400mg/kg即可。PE治疗后还可能出现血小板减少的情况，在

MPE时可由于抗凝不充分或体外循环压力过大破坏所致，在CPE则由于离心加速
度不足、血小板与血浆分层不充分所致，前者可通过充分抗凝、降低血浆分离速
度来避免，后者则可通过增加离心加速度及降低血浆分离速度来改善。

PE治疗还有一个临床需关注的问题，即对药物的清除情况。一般来说，蛋
白结合率高、以血管内分布为主的药物，受PE清除的影响大，需在PE后给药或

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