Page 229 - 肾内科疾病临床诊断与治疗

第七章 肾脏替代治疗

膜，可导致腹膜功能改变，且腹膜毛细血管通透性逐渐增加使腹透液中的葡萄糖

被大量吸收引起高血糖，甚至出现糖尿病。糖尿病可改变腹膜防御的免疫力，降
低腹膜对病原体免疫的敏感性，不能被免疫系统立即识别，且糖尿病患者自身免
疫力常比较低，更容易增加腹腔感染风险。此外，老年PD合并糖尿病患者因腹
膜通透性的增高，使白蛋白的丢失进一步增加，更容易出现腹膜透析感染相关并
发症，影响透析效果。PD患者在明确腹膜炎诊断后应立即接受治疗，根据ISPD

指南推荐使用标准抗生素方案，PDAP的初始经验性抗生素治疗应涵盖革兰阳性
+
（G ）和革兰阴性（G）菌，包括第一代头孢菌素或万古霉素联合第三代头孢菌
素或氨基糖苷类抗生素，并根据培养结果和药敏结果选择合适的抗生素，一般
疗程为两周。腹腔给药常作为首选的给药途径。开始抗生素治疗后，通常会在
48~72h内出现临床改善。腹膜炎反复发生可导致耐药，因此，在西医治疗基础上
合用中医药可有效提高疗效。研究发现，在敏感抗生素联合扶肾颗粒方剂等治疗

后患者腹膜炎症状明显好转，透出液WBC显著下降，总有效率显著提高，且一
年复发率降低，明显改善PD患者腹膜炎的预后。对于难治性腹膜炎（经适当抗
生素治疗5d后症状无明显改善）应考虑拔除导管转血液透析。如果需重新置管，

则应在导管移除和腹膜炎症状完全消退至少两周后进行。在腹部侵入性治疗前预
防性应用抗生素、加强患者卫生培训、遵循无菌换液操作，保持出口清洁干燥、
定期更换连接短管，及时治疗出口及隧道感染等都是预防腹膜透析相关腹膜炎发

生的重要措施。
2.出口、隧道感染
出口、隧道感染是慢性腹膜透析最常见和最严重的并发症，尽管近年来置管

技术的改进使感染率有所下降，但导管相关感染仍然是导致PD患者技术失败和
死亡的主要原因。出口处感染表现为出口出现脓性引流物，伴或不伴有透析管周
围皮肤红肿，隧道感染通常在存在出口感染的情况下发生，表现为皮下隧道处红
肿或压痛。最常见的病原体是金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。当出现感染时应
立即开始经验性抗生素治疗，并根据脓性分泌物培养结果进行针对性治疗。2017

年ISPD导管相关感染指南建议经验性治疗应始终选择涵盖金黄色葡萄球菌的抗
生素，疗程至少为两周。感染铜绿假单胞菌时应使用能覆盖该微生物的抗生素，

疗程至少3周。对于超过3周仍未能控制的难治性出口部位感染，可行导管移除并
重新置管，当出口处感染进展为腹膜炎时通常需要拔除导管。一项系统评价发

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