Page 231 - 肾内科疾病临床诊断与治疗

第七章 肾脏替代治疗

腔，可导致腹膜透析暂停甚至退出，按发生时间可分为早期渗漏（术后＜30d）

和晚期渗漏（术后＞30d）。渗漏的发生与导管植入技术、PD开始的时间、使用
的透析液量和腹壁组织强度有关，另外腹壁薄弱（多次手术、多次怀孕、肥胖、
既往使用类固醇、甲状腺功能减退症、多囊肾病、慢性肺病等所致）在腹内压力
增加的情况下可能导致透析液渗漏。早期渗漏多表现为管周渗漏，常表现为出口

潮湿伴肿胀，临床上容易发现，可及时做出处理；晚期渗漏多为内漏（如胸膜
腔、腹壁、外阴部），具有一定隐匿性，可表现为皮下肿胀和水肿（苍白变色/
橘红色）、体质量增加、外周或生殖器水肿以及明显的超滤失败和透析液流出量

减少等，胸膜腔渗漏常发生于右侧，当大量透析液渗漏时可引起严重的呼吸道症
状。晚期渗漏可在腹膜腔输注含有放射造影剂的透析液后通过CT证实。当患者
出现透析液渗漏时，可采用多种治疗方式。芒硝可摄取皮肤内的渗出，对于严重
的透析液渗漏，将2g芒硝溶于100mL温水中再用干净纱布湿敷水肿处2~3d（每天

3次）后症状可消失。指南建议于导管置入后延迟两周开始透析，暂行血液透析
治疗；对于两周内开始进行腹膜透析的患者可采用仰卧位、低容量，间歇性透析
方案，并保持腹腔干燥。经保守方法渗漏无明显改善者可予手术修补治疗。持续

渗漏则需要更换导管。
3.脏器穿孔
主要为肠管和膀胱穿孔。肠穿孔是一种少见但严重的PD导管置入并发症，

肠穿孔可增加PD患者的病死率。既往腹部手术史可能导致腹腔内粘连的形成，
发生肠穿孔的风险更大。PD患者往往缺乏肠穿孔的明确迹象，因其与PD相关腹
膜炎症状相似，对肠穿孔的早期诊断增加了难度。发生肠穿孔时临床表现不一，

当出现腹膜炎，透析后严重水样腹泻，导管中有疑似粪便物质、导管从肛门突出
等情况时应严重怀疑肠穿孔。部分患者可表现为无症状肠穿孔。怀疑穿孔时，可
使用结肠镜检查，X线、CT扫描等明确诊断。目前，尚无最佳的治疗方式，支持
治疗包括拔除导管、禁食，抗生素治疗，全静脉营养、卧床休息、转行血液透析

等；手术治疗包括剖腹探查修复穿孔，内窥镜下夹闭缝合穿孔等。部分肠穿孔可
以自愈，所以在考虑手术探查之前，可以先尝试保守治疗，无效时再行手术治
疗。膀胱穿孔是非常罕见的并发症，多见于糖尿病患者，可能与潜在的糖尿病神

经源性膀胱或膀胱病变有关。腹部手术史、腹腔粘连、术前未排空膀胱可使发生
膀胱穿孔的风险增加。发生膀胱穿孔时，在进行透析期间患者主要表现为腹部不

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