Page 247 - 肾内科疾病临床诊断与治疗

第七章 肾脏替代治疗

导了移植物损伤。
Giral等报道，599例肾移植受者中超过45%的受者移植术前AT1R抗体＞10U/

mL。AT1R抗体阳性与移植术后4个月之内的急性排斥反应呈正相关，而且移植
术后3年以上的移植物失功风险上升了2.6倍，说明AT1R抗体可能影响移植物长
期存活。在一项针对351例连续肾移植病例有关移植术前及术后AT1R抗体的研

究，设定AT1R的临界值为15U/mL，研究显示，有35例受者移植术前AT1R抗体
阳性，但术后转为阴性，未对移植物存活产生影响。相反，25例受者中有12例
（48%）术前及术后AT1R抗体均为阳性，11例中有7例（64%）移植后出现新生

AT1R抗体，而这些患者出现了移植物失功。而且与单纯HLA-DSA阳性的患者
相比，AT1R抗体和HLA-DSA均阳性的患者移植物存活率更低，说明AT1R抗体
与HLA抗体可能存在协同作用。诸多研究报道的移植术前AT1R抗体的阳性率较
高，但变异较大，从17%至59%不等，变异度较大的可能原因是检测AT1R抗体的

方法不同且设定的临界值不同。
2.血管紧张素Ⅰ类受体介导损伤的机制
尽管肾移植中发现的AT1R抗体被鉴定为IgG1和IgG3亚型，但C4d沉积只在少

部分肾移植患者中存在，说明此类抗体的致病作用包含非补体依赖途径。Dragun
等研究显示，抗体与AT1R结合后，会模仿血管紧张素Ⅱ的活性并促进细胞外
信号调节激酶的磷酸化以及激活内皮细胞和平滑肌细胞中的转录因子AP-1和

NF-κβ。在大鼠移植模型中，过继输注激动性AT1R抗体可以导致原发性高血压
病诱发移植物血管改变：包括动脉内膜炎及血管内浸润。综合这些临床和实验数
据支持如下假设：与AT1R相结合的自身抗体可通过模拟血管紧张素Ⅱ的活化从

而对排斥反应产生影响。
尽管血管紧张素Ⅱ可与AT1R细胞外环路及跨膜螺旋的靶点结合，但AT1R
抗体参与移植肾排斥的机制被认为与表达于AT1R细胞外第二环路（thesecond
extracellular loop，ECL2）中的AFJYESQ和ENTNIT抗原表位有关。针对大鼠的

分子动力学研究显示，ECL2是AT1R结构的重要组成部分，因而在抗原受体中具
有不同的功能状态。与血管紧张素Ⅱ结合状态及氯沙坦结合状态激活AT1R的机
制不同，AT1R抗体可直接作用于ECL2并使抗原受体处于持续激活状态。

如上文提及，肾移植前存在的AT1R抗体是血管性排斥反应及恶性高血压的
危险因素。然而并非所有出现AT1R抗体的肾移植受者都会出现移植物排斥，意

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