Page 89 - 肾内科疾病临床诊断与治疗

第四章 原发性肾小球疾病的诊断与治疗

（二）糖皮质激素 / 免疫抑制剂

2012年KDIGO指南推荐当给予最大支持治疗仍存在持续性蛋白尿时，可给
予激素治疗，由于激素存在较多的不良反应，因此在使用激素治疗原发性IgA肾
病具有高风险进展患者中仍存在争议。RAUEN等进行STOP-IgAN研究，纳入经
积极支持治疗后尿蛋白仍＞0.75g/d，但＜3.50g/d，eGFR为30~90mL·min-1·
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（1.73m ）-1，且具有高风险进展的患者，分为免疫抑制剂组〔eGFR＞
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60mL·min-1·（1.73m ）-1给予激素加支持治疗，eGFR为30~59mL·min-1·
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（1.73m ）-1给予环磷酰胺序贯硫唑嘌呤联合激素、支持治疗〕和对照组，经
过3年研究发现，免疫抑制剂组完全缓解率达到17%，而对照组仅为5%〔完全
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缓解定义为尿蛋白/肌酐＜0.2g/g和eGFR下降＜5mL·min-1·（1.73m ）-1〕，
但免疫抑制剂组较对照组不能有效延缓eGFR下降，同时不良事件的发生率明显
升高。LYU等开展了激素治疗原发性IgA肾病的相关研究（TESTING研究），

该研究纳入了经至少3个月的支持治疗如控制血压和应用RAS抑制剂后，尿蛋白
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仍＞1g/d，eGFR在20~120mL·min-1·（1.73m ）-1的患者，将其分为甲泼尼龙
组和对照组，结果显示甲泼尼龙组终末期肾病、死于肾脏疾病、eGFR下降40%

的发生率为5.9%，对照组为15.9%，并且甲泼尼龙组可以显著降低尿蛋白，但甲
泼尼龙组的不良事件发生率为14.7%，显著高于对照组的3.2%，不良事件主要为
感染，因此较早地停止试验，所以未能得出确切的激素治疗原发性IgA肾病的潜
在益处。上述两个大型临床试验研究仍不能得出经积极支持治疗后的原发性IgA

肾病高风险进展人群可积极应用激素治疗的结论。
目前，常用的免疫抑制剂环磷酰胺、霉酚酸酯和硫唑嘌呤等，免疫抑制剂

单一用药并不能有效治疗原发性IgA肾病，且不良事件发生率较高。2012年，
KDIGO指南不建议激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤用于治疗原发性IgA肾病，除非
用在新月体伴急性肾损伤患者，同时也不建议应用霉酚酸酯。
（三）新型治疗方法

1.atacicept/belimumab/胍那苄
扁桃体切除是侵入性手术，对于高龄、基础条件较差、急性肾炎等患者不
适合行该手术，因此寻求非手术治疗同样重要。近年来，研究发现原发性IgA肾

病患者的扁桃体单核细胞（TMC）可以产生更多的诱导增殖配体（APRIL），
而APRIL又可以产生更多的IgA，参与原发性IgA肾病的发病。另外，B细胞激

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